Kunde oplysninger:

Navn:

Telefon:

Adresse:

Email

Husets byggeår:

Husets stand:

NyrenoveretEfterisoleretNyere døre og vinduer

Antal opvarmet kvadratmeter:

Nuværende opvarmningsform:

Årligt forbrug (kWh, m3, Tons, liter eller kilo)

Husets opvarmningsform:

—Vælg venligst en mulighed—FjernvarmeVarmepumpeTræpillerOlie/gasRent ElAndet

Opvarmningsmetode:

Gulvvarme(m2):

Radiator(m2):

Andet:

Kan nuværende El-tavle anvendes eller skal der udvides med ny undertavle:

—Vælg venligst en mulighed—Ved ikkeJa, nuværende tavle kan anvendesNej, der skal udvides med ny tavle

Tilskuddet er altafgørende før varmepumpe-installation:

—Vælg venligst en mulighed—JaNejVed ikke noget om tilskud, men vil gerne høre mere

Noter:

Billede af eltavle:

Billede/tegning af placering af indedel:

Billede/tegning af placering af udedel:

Andet billede/tegning:

Andet billede/tegning: